临床上有一种以听力减退的耳科疾病称为突发性耳聋,亦称突聋。是指突然发生原因不明的感音神经性聋。可在数分钟、数小时或1-2天内从轻度听力减退发展至严重的耳聋。患者就诊的主要表现为: ①耳聋:常发生在早晨睡觉醒来突感耳聋,或在某一时间内使用电话或交谈时才感到听力显著减退,有半数人首先感到耳闷胀感,或阻塞感,有的在耳鸣后听力突然丧失,常为单侧发病。一般听力损失较重者不易恢复,伴有眩晕者恢复更差。 ②耳鸣:约70%以上伴有耳鸣,可与耳聋同时出现或与耳聋先后发生。嗡嗡声耳鸣,单调高低不一,耳鸣单侧性,呈高音调,程度较重,多较顽固,其恢复与听力恢复常不同步。由于患者对耳鸣较难接受,故有时耳鸣为患者就诊的主因。 ③眩晕:约47%的患者出现轻度或暂时性眩晕,持续数日至数星期不等。 另外,少数患者可出现恶心或呕吐。突聋患者在发病1星期内开始治疗者,72%以上可获得痊愈或听力部分恢复;8-12天开始治疗者为50%;20-30天开始治疗者20%;超过2个月则很难恢复。为此,治疗越早预后越好。一旦发生原因不明听力减退者,应及早到医院诊治。
第一步通过询问患者上述典型的临床表现可以初步判断患者可能是OSAHS患者。第二步建议患者到耳鼻喉科接受多导睡眠监测,目前仍以多导睡眠图(PSG)作为诊断OSAHS的“金标准”,评估患者的呼吸暂停低通气次数、睡眠结构以及睡眠期间低血氧情况,确定疾病的严重程度。四 治疗策略与方案 1手术治疗 原则上应采取相应的措施,除去致病的因素。因鼻息肉、鼻中隔偏曲者,应需要摘除鼻息肉,矫正鼻中隔;扁桃体和(或)腺样体肥大者,可施行扁桃体和(或)腺样体切除术,都可取得良好效果。悬雍垂腭咽成形术或腭咽成形术,是近年来常用的治疗OSAHS手术方法之一。尚有一些其它的变通术式。手术切除腭舌弓的一半、软腭边缘粘膜、悬雍垂以及腭弓:可同时行扁桃体切除。术后可增加软腭、扁桃体窝和咽后壁间的空间,以减少上呼吸道的阻力。故术后鼾声减轻,甚至消失。但对严重的OSAHS,不一定见效,特别是某些心肺功能较差、血氧饱和度较低的病人,尚须考虑应用其他方法治疗。2非手术治疗 主要针对一些轻度鼾症病人,方法甚多,择要介绍如下。 (1)睡时调整体位,改仰卧为侧卧,可能减轻或消除鼾声。 (2)减肥。可用各种方法,如应用药物,控制饮食,加强活动等,以减轻体重,常可取得一定效果。 (3)药物治疗。睡前服抗忧郁药,普罗替林30mg,可能奏效。睡前应避免使用酒精、安眠药等中枢神经系统抑制剂。(4)持续正压通气治疗,通过面罩导入气流,压力维持在5—15cmH2O之间。我院耳鼻咽喉-头颈外科睡眠疾病(鼾症)诊治中心最新引进美国Emblette多导睡眠监测系统,和美国杰西公司生产的低温等离子手术系统,可对各种类型的鼾症及睡眠呼吸暂停低通气综合症的患者进行科学的诊断和系统的治疗,并且已经收到了良好的效果。
睡眠期间的呼吸暂停和通气不足可能作为一种“源头性疾病”,通过一系列病理生理机制导致代谢紊乱,引起高血压、冠心病、糖尿病和脑卒中等。1 OSAHS与高血压、冠心病美国斯坦福大学睡眠研究中心曾回顾分析了398名OSAHS患者,发现有56.6%合并有高血压,16.7%合并有冠心病,8.1%有心肌梗死病史,7.1%曾出现中风。随访四年,轻、中、重度OSAHS患者患高血压的平均风险比值比分别为1.42、2.03和2.89;而在高血压病患者中30%患有OSAHS。临床研究发现,许多不明原因的高血压、肺动脉高压和糖耐量异常和OSAHS相关,治疗OSAHS后,这些疾病也随之缓解和痊愈。2 OSAHS与糖尿病 研究人员发现,睡眠呼吸暂停程度越严重,得糖尿病的危险性越大。虽然目前尚不清楚睡眠呼吸暂停与糖尿病之间具体的诱发机理,但初步分析认为,睡眠呼吸暂停可能触发了人体内一系列反应,包括皮质醇激素水平升高等。另外睡眠呼吸暂停导致的体内低氧水平可能也是诱发糖尿病的重要因素。3 OSAHS与脑卒中 习惯性打鼾者脑梗塞发病率比无习惯性打鼾者高3~10倍。睡眠呼吸暂停低通气综合征者因脑动脉硬化、血液黏度和红细胞比容增高,低氧时血小板聚集性增强,加之脑血流缓慢,易在夜间发生缺血性卒中。患者也可因夜间睡眠浅、觉醒次数增多、睡眠片断和夜间休息不好,容易使血压和颅内压增高而发生出血性卒中。 除了威胁生命外,患者还可出现性格改变,激动易怒,恐惧感,失眠、噩梦,睡眠时动作异常,阳痿、性欲减退等。睡眠呼吸障碍患儿可有睡眠惊醒、梦游、夜间盗汗、遗尿、白天行为异常、嗜睡、食欲差、生长异常和反复上呼吸道感染等症状,机能、情感、认知和社会能力发展的每个方面均受影响。睡眠呼吸障碍引起的病理性嗜睡还增加了生产和交通事故的发生几率。
什么原因引起打鼾和睡眠呼吸暂停:当正常呼吸时,气体交换的关键是喉以上的上呼吸道,使气体畅通地进入气管支气管,如果由于某种原因,这段气流受阻就将出现打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS)。 1 从解剖学方面来看,喉上方有3个部分容易发生狭窄、阻塞,气流振动咽部皱襞(如软腭、皱折的粘膜等)及分泌物,形成外围声。这3处为:鼻和鼻咽,口咽和软腭,以及舌根部。亦可见到喉咽狭窄所致者。鼻腔和鼻咽为呼吸道的重要部分。鼻和鼻咽阻塞如鼻中隔偏曲,鼻息肉,鼻甲肿大,鼻腔肿瘤,腺样体肥大和鼻咽肿瘤等常引起OSAHS发作。口咽和软腭是睡眠时出现阻塞最常见的部位,最为明显的例子为扁桃体3度肥大容易引起鼾症,切除扁桃体后鼾声消失或减轻。鼾症患者口咽较窄,软腭,悬雍垂较长者占91%。其他疾患,如舌体肥大,颌骨畸形,会厌后肿瘤、喉部或颈椎畸形等,均可发生OSAHS症状。 2 肥胖也是常见原因,颈咽部组织拥挤,导致呼吸阻塞。患有严重打鼾或OSAHS者有70%体重超过正常。 3 内分泌紊乱,如甲状腺机能减退,出现粘液水肿。 4 老年性变化也是原因之一。老年期肌肉组织松弛。近代有些神经生理研究,探讨气道阻塞的咽周围神经肌肉方面的原因。通过对颏舌肌、二腹肌、膈肌等肌电活动的测试,发现在阻塞发作前这些肌肉的肌电活动就出现减弱,由于肌张力减弱,致使咽壁松弛、塌陷而内移,引起打鼾或睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS)。5 中枢性的因素,也可能还有其他的一些未知因素。
鼾声,长久以来在文学作品中被渲染为心宽体壮的豪杰侠客们憩睡的可敬形象之一,如猛张飞、胖李逵,入睡后鼾声如雷。诚然,伴随一呼一吸发生柔和、均匀的气流声,无疑是人们安然深睡的标志。但粗糙、无规律、响亮、刺耳的气道震动声,不仅可使邻人不得安宁,还预示着呼吸气道阻力上升,气流不畅。此种睡眠中气道阻力加大甚至出现阻塞与开放不规则交替现象的背后,隐藏着对人体生理健康的巨大危害,已受到越来越广泛的关注。医学家已认定,睡眠呼吸紊乱是多种慢性疾病的上游病源,是严重影响身心健康与生活质量的重要因素。由于饮食结构与不良生活方式的蔓延,人群肥胖率增高,各种类型的睡眠呼吸紊乱尤其以阻塞性睡眠呼吸暂停与低通气综合征之发病率明显上升,现代医学研究证明,顽固性的打鼾伴反复的睡眠呼吸暂停是一个具有潜在危险的疾患,医学上称之为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”(OSAHS)。已受到临床各科医师的重视,且从不同侧面切入,承担研究、诊治这一常见、多发、危害广泛的病理状态,成为一门新兴交叉的边缘性学科。人的一生有三分之一时间是在睡眠中度过的,睡眠对人体生长发育、休整蓄势、思维记忆、调节神经和内分泌功能以及提高免疫系统非常重要。健康的睡眠是健康身体的标志之一,尽管每个夜晚我们都要经历睡眠,但是对睡眠的了解却十分有限。 经无数的临床例子表明打鼾及呼吸暂停已严重影响睡眠质量,成为夜间潜在的杀手,并为周围的人带来严重的困扰。如;在我们身边经常会无意中听到这样的谈论,并可能有好友私下抱怨着,如某女士说:“我先生晚上睡眠时打呼噜声响如雷,真烦死人,害得我经常失眠,晚间不得安宁。”又如:“我先生晚上打呼噜真吓人,时常会在一阵高声呼噜之后,突然声息全无,只见他长久憋气,浑身抽动,面色发紫,吓得我不断叫他和推醒他,真怕他就此死去,每晚为此担惊受怕。